Expediente clínico: ejemplo y formato PDF descargable

Para qué sirve un ejemplo de expediente clínico

Tener un ejemplo claro evita errores comunes: secciones faltantes, abreviaturas no permitidas, notas sin firma. Es la mejor forma de revisar si tu expediente cumple la NOM-004-SSA3-2012.

Estructura mínima del expediente clínico

1. Ficha de identificación: nombre completo, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, contacto. Sin abreviaturas.
2. Antecedentes heredofamiliares y personales: patológicos, no patológicos, gineco-obstétricos cuando aplique.
3. Exploración física por aparatos y sistemas.
4. Diagnóstico: codificado en CIE-10.
5. Plan terapéutico: medicamentos, dosis, vía, estudios.
6. Notas de evolución: una por consulta, formato SOAP recomendado.
7. Consentimientos informados cuando el procedimiento lo amerite.
8. Resumen clínico a solicitud del paciente.

Ejemplo: nota de evolución SOAP

S: femenina 42 años. Refiere dolor lumbar 8/10 de 3 días. Sin trauma. Sin fiebre.
O: TA 120/78. FC 78. Dolor a la palpación L3-L4. Lasègue negativo.
A: lumbalgia mecánica aguda (M54.5).
P: ibuprofeno 400 mg c/8h por 5 días. Calor local. Reposo relativo. Reevaluación en 7 días.

Formato en PDF

Una plantilla en PDF te ayuda a estandarizar, pero no sustituye un expediente clínico electrónico que cumpla la NOM-024 (CIE-10, bitácora, control por roles). El PDF sirve como referencia educativa, no como sistema definitivo.

Si vienes manejando expediente en PDF, el siguiente paso natural es migrar a un expediente clínico electrónico: sin pérdidas, buscable y conforme a la normativa.

Errores frecuentes en ejemplos reales

• Usar "DX" o "TX" — la norma exige texto completo.
• Faltar la firma del médico tratante en la nota.
• No incluir el código CIE-10.
• Notas sin signos vitales.
• Borrar o tachar — la norma no lo permite. En digital se versiona.

Fuentes oficiales

• DOF — NOM-004-SSA3-2012
• DOF — NOM-024-SSA3-2012