Normativa6 de agosto de 20245 min de lectura
Expediente clínico en psicología: estructura y confidencialidad
Cómo armar un expediente clínico psicológico que cumpla la norma y proteja la privacidad del paciente.
El expediente clínico también aplica al psicólogo
La NOM-004 aplica a todo profesional de la salud que documente atención clínica. Psicología incluida. La estructura cambia, las obligaciones no.
Estructura mínima
- Ficha de identificación y motivo de consulta.
- Antecedentes: familiares, personales, escolares, laborales, traumáticos.
- Examen mental.
- Instrumentos aplicados (PHQ-9, GAD-7, Beck, etc.) con resultados.
- Diagnóstico clínico y código CIE-10 (F30-F39 trastornos del ánimo, F40-F48 ansiedad).
- Plan terapéutico y técnica utilizada.
- Notas por sesión.
- Consentimiento informado para terapia y, si aplica, para grabación.
Confidencialidad reforzada
Los datos psicológicos son sensibles bajo la LFPDPPP. Exige:
- Consentimiento expreso por escrito.
- Cifrado en tránsito y en reposo.
- Acceso restringido al terapeuta tratante.
Plantillas por modalidad
Terapia individual, pareja y familiar requieren estructuras distintas. Un expediente clínico psicológico digital trae plantillas listas y permite plan terapéutico vivo entre sesiones.
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